Así, se aprecia la existencia de una relación tríptica, afiliado-prepaga, prepaga-prestador de servicios de asistencia de salud, afiliado-prestador.
Las empresas prestadoras de medicina prepaga pueden ser tanto asociaciones profesionales sin fin de lucro pero que operan como comercializadores de servicios médicos (Asociaciones de Socorros Mutuos, Asociaciones civiles sin fines de lucro, Círculos médicos u odontológicos, etc.), y también sociedades comerciales. Pueden incluirse es este esquema prestadores individuales, que presten los servicios médico-financieros, aunque no son observables en el mercado. La tendencia mayoritaria es constituirse como sociedades comerciales.
Los prestadores médicos pueden ser profesionales liberales (personas físicas), empresas prestatarias tales como centros médicos, laboratorios de análisis, centros de diagnóstico, hospitales con internación diurna o diurna y nocturna (Asociados en torno a personas jurídicas tales como las mencionadas anteriormente) o bien ser empleados del sistema médico prepago.
Es una típica actividad empresaria, en donde prima un fin de lucro por parte de la medicina prepaga, y de los prestadores médicos
Sin embargo, en relación con el afiliado, y desde su exclusivo punto de vista, la empresa de medicina prepaga brinda una prestación que excede el marco económico, siendo de carácter asistencialista, pero limitadamente.
El contrato de medicina prepaga, absorbe así a su compromiso obligacional, normas de orden público que aunque no estén mencionadas en el contrato son plenamente operativas.
El contenido asistencial, es el objeto del contrato de medicina prepaga, dentro de las limitaciones del plan de salud escogido por el afiliado, y de conformidad con la propuesta general del prestador.
Nos encontramos frente a contratos que no pueden ser individuales, por cuanto existe una relación de costos y ganancias, integrante de una ecuación económico financiera que requiere de una gran cantidad de afiliados aportantes, para conformar una masa de ingresos y activos líquidos que permita responder por los gastos aleatorios que debe enfrentar cuando acontece el siniestro del quebrantamiento de la salud del afiliado.
Las prestaciones médicas y sanatoriales a las que el prestador se ha comprometido, se hallan analizadas estratégicamente por esta, y en nada ha participado el afiliado, quien además de ignorante del contenido financiero prestacional, también carece de conocimientos medico-sanatoriales, por lo que mal puede negociar lo que no conoce. Es obligación del prestador entonces definir con absoluta claridad y precisión el alcance del plan médico adherido.
Los grandes costos de internaciones, intervenciones quirúrgicas, practicas de mediana y alta complejidad exigen importantes desembolsos monetarios, que normalmente ocurren de manera imprevista, y súbita. Una prolongada internación de tres o cuatro meses, puede llegar a consumir el costo de una vivienda.
Las empresas de medicina prepaga basan su esquema económico sobre la estadística de la ocurrencia de quebrantamientos de salud de sus afiliados, requieren el estudio de mercado y la auditoria y evolución como forma de control de gastos, para evitar una ruptura de su ecuación económica y financiera.
Sus ingresos se basan en las cuotas de tarifa mensual que perciben de sus afiliados, y en algunos casos, cuando los mismos prestadores de medicina prepaga son también prestadores médicos directos (Asociaciones con hospital propio, Sanatorios que han elaborado planes de medicina prepaga tomando como base su propia población de pacientes, con sistemas abiertos, cerrados o mixtos).
Dicho de otra manera, se presenta una colisión de intereses, donde el afiliado reclama una atención integral, y la prepaga ofrece una cobertura asistencial limitada. Esta situación produce grandes antagonismos, que lejos de unir al afiliado con su asistente de salud, lo enfrenta, generalmente en el doloroso momento del quebrantamiento de la salud.
Las empresas de medicina prepaga, estipulan en contratos y reglamentos que se anexan a los mismos, los límites de coberturas, las esperas o carencias, o los coseguros que los afiliados deben abonar para acceder a la cobertura.
Mas, en un ejercicio abusivo de los derechos contractualmente adquiridos, se han producido injustas limitaciones de cobertura, produciendo una seria incertidumbre en cuanto el alcance del objeto prestacional, y del contenido del contrato, poniendo en tela de juicio los derechos y obligaciones de las partes, emergentes de esta relación contractual.
Las empresas de medicina prepaga, no prestan todas las prestaciones desde el inicio de la relación contractual con el afiliado, existiendo períodos denominados de carencia o espera, en la que difieren la obligación de la firma a prestarlos hasta la ocurrencia de un plazo o término, y en algunos casos condiciones. Puede la prepaga, eximir al afiliado de esperas o carencias cuando le reconoce la antigüedad en otras empresas de medicina prepaga donde haya estado adherido anteriormente. Las carencias pueden incluso variar con la edad, sexo, hábitos, enfermedades preexistentes o actividad que desarrolla el adherente (mayor de 65 años de edad o menor de ella, las mujeres con respecto al embarazo y parto, o los deportistas, y los no deportistas, los que ejercen profesiones de alto riesgo, como los que no, los fumadores o adictos a otras adicciones, etc. ).
Asimismo tienen políticas de precios, controladas por el Ministerio de Salud, el Consejo Permanente de Concertació[1]n y la Secretaría de Comercio Interior, haciendo que sea una actividad desregulada en el campo de sus obligaciones para con sus afiliados.
Incluso muchas veces se escudan ante circunstancias ajenas a su realidad, tal como le emergencia económica post crisis del año 2001, que motivara la creación de un programa médico obligatorio de emergencia, y que introdujese limitaciones de cobertura prestacional a los beneficiarios.
Ahora con el dictado de la norma del art. 7º de la ley 26682, se subsana la mengua prestacional al disponerse que los afiliados reciban como mínimo el PMO y el Programa de Presetaciones Básicas para personas con discapacidad, ratificando así lo dispuesto en el art. 1º de la Ley
Sostengo que son ajenos a la realidad por cuanto las empresas manejan sus ecuaciones, los precios que abonan las prestaciones a los profesionales, centros médicos y asistenciales, como de los nosocomios contratados, de conformidad con los recursos que cuenta, y que tan solo a modo de ejemplo ilustrativo es mencionable que percibe de cada afiliado 10 veces lo que paga a un médico efector, y con dichos recursos redistribuye entre sus gastos, inversiones y ganancias, el producto obtenido por dicho rol.
[1] ARTICULO 6º — Comisión Permanente. Créase como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas
Reiterativamente indicamos que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el término salud: "el estado de bienestar físico, psíquico y social y no meramente la ausencia de enfermedad” y también como “El bienestar total que debe tener toda persona desde el punto de vista físico, mental, emocional y espiritual, y no meramente la ausencia de enfermedades o impedimentos físicos”.
Este estado ideal que busca toda persona, parece ser más la expectativa que tiene un afiliado, que un standard a lograr por una empresa. Ninguna empresa puede proveer bienestar a sus clientes. Puede interesarle ello, pero nada está mas alejado de la realidad de la medicina prepaga, ya que ella puede organizar y proveer recursos para que el afiliado pueda lograr dicho standard, pero no garantizarlo ni proveerlo.
Incluso no existen normativas ni calificadores del cumplimiento de tal objetivo, que permitan la determinación de cual empresa e mejor o peor. Las EMP han incorporado el criterio de análisis de gasto de sus afiliados mediante las auditorias de sus gastos de salud, así han protocolizado modelos de atención primaria y secundaria, y en función de estos modelos de administración o auditoria, han elaborado redes contractuales, dispuestas para tal fin.
En tanto que se define a la empresa es la unidad económica básica encargada de satisfacer las necesidades del mercado mediante la utilización de recursos materiales y humanos. Se encarga, por tanto, de la organización de los factores de producción, capital y trabajo. Las organizaciones son sistemas diseñados para lograr metas y objetivos por medio de los recursos humanos y de otro tipo. Están compuestas por subsistemas interrelacionados que cumplen funciones especializadas.22
La organización es disponer y coordinar los recursos disponibles (materiales, humanos y financieros). Se organiza mediante normas o tablas que han sido dispuestas para estos propósitos.- Un sistema real es una entidad material formada por partes organizadas, sus componentes, que interactúan entre sí de manera que las propiedades del conjunto, sin contradecirlas, no pueden deducirse por completo de las propiedades de las partes.23
Transpolando estos conceptos médicos, la empresa de medicina prepaga sería una sociedad gestora que su única función sería la de organizar los recursos disponibles (médicos, sanatorios, tecnologías, etc.) para satisfacer las necesidades del mercado de la salud.
Entonces no lo es tampoco el acto médico de curar, ya que no presta actos médicos, sino que los organiza, tratando de satisfacer los requerimientos de los afiliados, cuando ocurre el hecho aleatorio que genera la necesidad de su uso.
Parecería así que solo se enervaría la asistencia médica prepaga a partir de que se presente un evento, que aleatoriamente puede o no ocurrir, siendo de tal modo semejante a un contrato de seguro.
El contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurador o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.24
Sin embargo para que estemos en presencia de un contrato de seguro debieran presentarse estos requisitos, que de no concurrir no existirá entonces este contrato: La Cosa Asegurada, el Riesgo, y la Prima.-
En general se pueden asegurar todas las cosas corporales e incorporales, además se puede asegurar la vida y el patrimonio. Para que la cosa sea susceptible de ser asegurada debe cumplir con los siguientes requisitos: Debe tratarse de una cosa corporal o incorporal. La cosa debe existir al tiempo del contrato, o al menos al tiempo en que empiecen a correr los riesgos.-
La cosa debe ser tasable en dinero, objeto de una estipulación lícita, y debe estar expuesta a perderse por el riesgo que corre el asegurado.
La base del negocio de los seguros es el riego y más negocio es juntar todos los riesgos de los asegurados y repartirlos entre ellos. Por estadística, el riesgo global de asegurar a una gran cantidad de gente es mucho menor al que asumiría una sola de esas personas.
La prima es el importe que determina la aseguradora, como contraprestación o pago, por la protección que otorga en los términos del contrato de seguros ó póliza.
La aseguradora, para saber cuanto debe cobrar y que cantidad de riesgo va a correr, recurre a las estadísticas. Gracias a ellas detecta con que frecuencia ocurre cada incidencia cubierta y con ella hace los calculos de lo tendría que cobrar para cubrir ese gasto al que hay que añadir el beneficio y otros gastos, como la gestión, de la aseguradora.
Basándose en esas estadísticas, se aplican diferentes tarifas a las pólizas y en algunos casos, incluso se evita hacerles el seguro.
Además, se suelen aplicar los bonus-malus: penalizaciones a los asegurados que más gasto le suponen a aseguradoras y descuentos a los que tienen menor gasto o ninguno. Este sistema se suele usar en los seguros de vehículos.
Por su parte la medicina prepaga, no es reparadora o repositora de la salud, ya que no puede garantizar que la prestación cumpla su fin, sino que solo puede dar las prestaciones que provean los medios para que la salud se reestablezca. Es decir solo puede dar un acto médico que ayude a recuperar la salud del afiliado, da el medio y no el resultado.
En esto comulga con el servicio profesional del médico quien solo puede dar una actividad para tratar de encontrar la salud perdida del paciente o paliar su dolor, pero no dar garantía del resultado restablecedor.
Por que en tal riesgo, no existe empresa que pueda garantizarlo, ni reponerlo, entonces, la noción del seguro le sería ajena al concepto de la medicina prepaga, sin por ello dejar de ser un contrato aleatorio.
¿Cuál es la prestación que el Consumidor espera de la proveedora?
Ante esta pregunta se arrojan tres posibles respuestas, (a) la cobertura de salud ( sin expresión de límites o topes, en un sentido amplio, con una interpretación solidaria en el sentido social), o bien, (b) la cobertura asistencial tal como seguro con limitaciones (dadas por un número de prácticas médico asistenciales limitadas), y por último mencionamos la expectativa que expresa (c) la opinión de la Corte Suprema de Justicia de la Nación.
Tercera postura. – Intermedia.- Veamos, al respecto qué ha sostenido la doctrina judicial. En algunos fallos, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha dicho que si bien la actividad que asumen las empresas de medicina pre-paga presenta rasgos comerciales, en tanto ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso que excede o trasciende el mero plano negocial (Fallos: 324:677 y 754, voto de los ministros Fayt y Belluscio) 25
La ley 24.754 representa un instrumento al que recurre el Estado a fin de equilibrar la medicina y la economía, puesto que se tienen en consideración los delicados intereses en juego, integridad psicofísica, salud y vida de las personas, así como también que más allá de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial (...) 26
Esta regla hermenéutica se impone en razón de expresas disposiciones legales (art. 1198, Cód. civil, art. 218, inc. 3º, Cód. de comercio, art. 3º, ley 24.240 [EDLA, 1993-B-1278]). La exigencia de acatar dicha pauta se acentúa en el supuesto del contrato de prestación médica, habida cuenta de la jerarquía de los valores que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener la conveniente y oportuna asistencia sanitaria.27
Por su parte la CSJN ha sostenido que el derecho a la salud, en sus alcances extremos, debe estar tutelado, en principio, por el Estado -y aun así con las limitaciones reglamentarias a que pueden estar sujetos los derechos de ese elevado nivel, desde que no se los considera absolutos- y no parece lógico extenderlo, en esa extrema plenitud, a las empresas privadas consagradas con espíritu comercial a su vez a resguardarlo. De allí que, si bien estas empresas deben estar sujetas a una reglamentación exigente, que tienda a proteger ese fundamental derecho de modo estricto, no parece razonable que resulten obligadas a cumplir con prácticas todavía experimentales llevadas a cabo en otros países, porque entonces se extendería sin previsión su responsabilidad económica, asumida en ejercicio del derecho, a su vez trascendente, de desarrollar toda industria lícita, y las llevaría, o bien a erogaciones a la postre improductivas, que tenderían a suprimirlas, o bien a subir en demasía sus alícuotas, ciñendo su favorable utilización a las personas de altos recursos, todo lo cual devendría, a la postre, en desmedro del derecho esencial cuya protección se pretende. ( En relación con lo resuelto en el caso Peña de Marqués de Iraola, Jacoba María c/ Asociación Civil Hospital Alemán" - CSJN - 16/04/2002, materia de un trasplante hepático, cuándo todavía era una técnica experimental)
No indica entonces, cuál sería su techo, entendiéndose que el bien jurídico tutelado por este contrato debiera estar comprendido entonces, entre dos extremos, difusos, cambiantes, a lo largo de la relación jurídica, en mérito a que día a día se incorporan nuevas tecnologías y propuestas terapéuticas.
Recientemente ha salido publicado en los principales medios periodísticos que el Hospital Italiano, ha sido sancionado con una multa por la Dirección Nacional de Defensa del Consumidor, al negarse a dar la prestación de colonia de vacaciones para una persona discapacitada, que se halla tutelada en el Régimen de Prestaciones Básicas para personas con discapacidades.
Ello pareciera a primera lectura como un esquema abusivo, puesto que excedería el marco de una empresa privada de asistencia médica, ya que el objeto principal estaría distorsionado.
De algún modo el estado ha propiciado esta solución al trasladarle a los particulares esta responsabilidad.
El bien jurídico tutelado así debe verse como un deber de organizar los recursos médico asistenciales para asistir la salud de los afiliados. Entendiendo por salud el sentido dado por la Organización Mundial de la Salud, como la situación de equilibrio del cuerpo y la psiquis. Siendo exigible entonces todas las prestaciones posibles para lograr esa situación de equilibrio. Esta opinión crispará seguramente a algunos pensadores jurídicos, y generará otras en contra, empero en nuestro actual modelo económico social y político, el estado ha trasladado a estas empresas, la carga que le competía al Hospital Público, al afirmar el más alto tribunal de la nación que estas asumen la responsabilidad de proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, y adquieren también un compromiso que excede o trasciende el mero plano negocial.
Incluso es de señalar que en el modelo actual que nuestra legislación admite y que las EMP han aceptado de un modo pacífico, es que no existen las carencias, los tiempos de espera o limitaciones temporales de uso de los servicios.
No alcanza que las empresas informen en sus cartillas los tiempos de carencias o similares, para que ello importe un rechazo, sino que no ha habido una actividad judicial o legiferativa, de proponer que ello no sea así. Pero existen proyectos con estado parlamentario, que proponen modelos de contratación que preveen hasta 120 días de carencias o esperas, para determinadas prestaciones.
3) Marco de referencia.
Cuando analizamos el espacio de trabajo de este contrato, entonces debemos situarnos que mientras para el paciente plantea un escenario de atención médico sanatorial que no tiene precio, sino que se apoya en el valor de la necesidad de salud.
Valor abstracto, inmaterial e inconmensurable, frente a la pretensión de la empresa de medicina prepaga de ponderar la incidencia económica que tiene determinada prestación médica, y la efectividad a la salud.
No olvidar que estamos frente a derechos humanos irrenunciables.
Así pretenderá limitar las prestaciones crónicas, y de alto costo, para no afectar su ecuación económica ni su tasa de rentabilidad.
Por ello plantean estos que el marco de referencia es el Programa Médico Obligatorio.
El Poder Ejecutivo Nacional por intermedio del Ministerio de Salud de la Nación dictó una serie de Resoluciones tabuladoras de las prestaciones que consideró obligatorias de prestar por los Agentes del seguro Nacional de Salud y Obras Sociales. Estas tabulan, y crean categorías de prestaciones, vinculadas a patologías o estrategias terapeúticas, en base a criterios comprobados de eficacia.
Esta manera de catalogar e instrumentar en base a modelos consensuados desde una experiencia científica y estadística, partiendo de análisis de criterios de salud pública, y no teniendo en cuenta planteamientos de desarrollo y estrategias en función de un individuo y sus patologías individualmente consideradas.
Las Obras Sociales han sido las primeras prestadoras de medicina en todo el país, y a raíz de la insuficiencia y crisis de la política hospitalaria nacional y provincial, fue cubriendo en favor de sus trabajadores afiliados la cobertura de salud.
La misma, se extendió en forma privada a prestadores que carecían del formato legal de las obras sociales, pero que venían a prestar la misma cobertura de salud.
Ejemplos de estas vemos en los planes médicos ofrecidos por las Federaciones de Médicos o Círculos Médicos distritales, que careciendo de personería jurídica para dar tales planes de salud, se dedican a ello de un modo irregular.
La ley 23.660, crea el Sistema Nacional del Seguro de Salud, colocando como principales agentes del mismo a las Obras Sociales y a las Asociaciones de Obras Sociales, a las que las coloca bajo la supervisión de la Administradora Nacional de Servicios de Salud ( ANSAL ). La ley 24.455 establece las prestaciones mínimas y obligatorias para los casos de las patólogías de SIDA y/o enfermedades interrecurrentes y adicciones a los estupefacientes, reglamentada por el Decreto 580/95.
Es reglamentado por el Decreto 492/95, el que en primer lugar determina la creación de la comisión redactora de un Programa Médico Obligatorio para todos los agentes del Sistema Nacional de Seguro de Salud.
En fecha 17 de mayo de 1996, toma cuerpo el proyecto presentado por la comisión redactora del Programa de Salud, aprobado por el Ministerio de Salud y Acción Social, a través de la Resolución Nº 247/96, que describe las prestaciones mínimas y obligatorias para los Agentes del Seguro de Salud, que entrarían en vigencia a los 180 días de su publicación en el Boletín Oficial.
Esta resolución es la clave del mínimo contenido prestacional de las obras sociales, y de las empresas de medicina prepaga, tal como se ver mas abajo.
A efectos de no realizar una obra extensa, e incluso para que no pierda actualidad, no se transcribe aquí el plan médico, dejándose para que el lector pueda recurrir a la versión más actual que exista. Si se le ofrecerán los lineamientos seguidos en su texto.
Es un programa que comprende las prestaciones mínimas y obligatorias, que antes de su dictado, no se conocían, y de tal modo informa cuales son las que tienen acceso los pacientes afiliados a una obra social.
Entonces pretenden los efectores que toda su responsabilidad contractual se halla limitada por el PMO, y ofrecen a sus pacientes el PMO.
Existe un claro enfrentamiento entre el modelo de bienestar que aspira la pacientela y el PMO que pretenden los efectores.
Además, es de considerar que las necesidades de salud de una pacientela dada, no están supeditadas a un listado de modelos de abordaje de los requerimientos de salud, sino a un universo de necesidades, que integran el propio modelo de bienestar.
Por lo que la EMP no deben estar sujetas a un PMO, sino por el contrario a un modelo de bienestar, que es lo que el consumidor de sus servicios pretende obtener, y el resultado que el efector quiere garantizar a su paciente.
El trabajo del mediador, en este sentido consistirá en trabajar con las partes el mejorar los ofrecimientos del efector en base al modelo de eficiencia comprobada, para ampliar lo limitado del ofrecimiento puntual que pueda recibir en un caso dado el afiliado, aspirando encontrar un punto de equilibrio entre lo que aspira el paciente requirente y lo que puede ofrecer el efector requerido.
Considerando que estamos frente a situaciones de alta carga emocional, requerimientos urgentes de atención, para el afiliado, o de algún familiar que represente al afiliado, se generan tensiones que complejizan el trabajo exploratorio, y hasta de construcción de la hipótesis de trabajo.
Es difícil la determinación "del cómo quieren resolver este conflicto las partes", tomando en cuenta las necesidades, la negociabilidad de las mismas, y la irrenunciabilidad de los derechos contenidos.
Ello evitaría innumerables acciones judiciales que se inician contra los sistemas y planes médicos de las EMP u OS, que generan costos adicionales por la judicialización de los casos individuales, y generan una crisis al contrato de MP, que concluye con la insatisfacción de la pacientela,
No hay comentarios:
Publicar un comentario